八街市の内科・外科・小児科・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科クリニック。医療法人社団 晃正会 湯沢クリニックです。

　RAは自己免疫異常です。T細胞は、本来自己抗原には免疫寛容であるはずですが、共刺激ｼｸﾞﾅﾙの制御の破綻により自己応答性T細胞の増殖が起き、さらに、制御性T細胞が破綻すると、B細胞が活性化され、自己免疫が成立します。
RAの場合は、HLA-DRB1上のﾌｨﾌﾞﾘﾝ、ﾋﾞﾒﾝﾁﾝ、αｴﾉﾗｰｾﾞ、ﾋｽﾄﾝ、�U型ｺﾗｰｹﾞﾝを認識します。
したがって、滑膜や、軟骨器質が破壊されるのです。注1

関節破壊は破骨細胞の役割が大きいですが、RANKL（破骨細胞分化因子）とmacroohage-CSFというｻｲﾄｶｲﾝが必要です。注2

RAの病態はｻｲﾄｶｲﾝによる増殖性刺激と、ｱﾎﾟﾄｰｼｽのｱﾝﾊﾞﾗﾝｽによる、滑膜の増殖炎症（ﾊﾟﾝﾇｽ）で、それにより、軟骨、骨破壊がおこるのです。
TNFαは、骨破壊と持続的炎症の両方に重要な役割を果たすのですが、それLipopolysaccharideで活性化されたﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞや、T細胞などで、産生され細胞内のdeth domainを刺激しapotosisや炎症性ｻｲﾄｶｲﾝ産生を促します。特にRAの場合は破骨細胞への分化、活性化を促しています。
IL-1は、滑膜誘導作用関節破壊作用を持ち、MMPｓを誘導します。
IL-2は、T細胞の過剰活性化を誘導します。
IL-6は、炎症性細胞の活性化とか、貧血を誘導します。注3
　　　　ﾄﾗﾝｽﾌｪﾘﾝ低下、ｴﾘｽﾛﾎﾟｴﾁﾝ産生低下、反応低下。
IL-8は、持続炎症に関係があり、ｹﾓｶｲﾝ受容体拮抗剤が開発されている。
IL-17：CD4+T細胞は、TH1とTH2だけと思われていたが、IL-17を産生するもう1のｻﾌﾞｾｯﾄがある　　　ことが分かってきた。これをTH17と言います。
IL-17は、骨破壊に重要な働きをしています。
INFｙは、細胞障害性T細胞誘導、NK細胞活性化B細胞増殖をします。
TGF-βは二面性を示すｻｲﾄｶｲﾝですが、RAにおいてはTH17の誘導に働きます。

RAの診断

2009年にACR/EULARの診断基準が、1987年以来、22年ぶりに採用されました。
関節病変（数）、滑膜炎持続期間（6w）、自己抗体（RF、ACPC）、CRP（ESR）の4項目で6点以上をRAとしています。

治　療

1.NSAIDｓ

細胞膜のﾘﾝ脂質からﾎｽﾎﾘﾊﾟｰｾﾞA2を介して、遊離したｱﾗｷﾄﾞﾝ酸がCOXによりﾌﾟﾛｽﾀｸﾞﾗﾝﾃﾞｨﾝになりますが、発痛物質ﾌﾞﾗｼﾞｷﾆﾝの閾値を低下させる。NSAIDｓはこのCOXを阻害する対処療法である。

2.金製剤

DMARDとされている。MTXと併用されることがある。

3.ｽﾃﾛｲﾄﾞ

かつては、特効薬のように言われていたが、今では、あくまで、選択肢の一つである。

4.MTX

葉酸の構造類似体。ﾌﾟﾘﾝ、ﾌﾟﾘﾐｼﾞﾝ合成抑制にもとづく細胞増殖抑制。
好中球機能抑制。ｻｲﾄｶｲﾝ抑制。最もｴﾋﾞﾃﾞﾝｽが明確。現在は第一選択薬。

5.ﾀｸﾛﾘﾑｽ

免疫抑制剤。T細胞活性化に重要なNuclear factor of activated cellの活性化を抑える。ｻｲﾄｶｲﾝの産生を抑制。

6.ｻﾗｿﾞｽﾙﾌｧﾋﾟﾘｼﾞﾝ、ﾌﾞｼﾗﾐﾝ

MTX無効例には、選択されることが多い。T-cellやﾏｸﾛﾌｧｰｼﾞからのｻｲﾄｶｲﾝ産生を抑制し、抗体産生や滑膜増殖を抑制。

7.生物学的製剤

DMARDを3ヶ月以上使用しても、ｺﾝﾄﾛｰﾙ不良の場合考慮される。
ｲﾝﾌﾘｷｼﾏﾌﾞはｷﾒﾗ型抗TNFα抗体。既に有効性、関節破壊抑制効果が、証明されている。
ｴﾀﾈﾙｾﾌﾟﾄは完全ﾋﾄ型可溶性ＴＮＦﾚｾﾌﾟﾀｰとして、ＴＮＦα及びTNFβに結合して、ﾚｾﾌﾟﾀｰとの結合を阻害し、その生物活性を抑制する。有効性が証明されている。
ｱﾀﾞﾘﾑﾊﾞﾌﾞは完全ﾋﾄ型抗ＴＮＦαﾓﾉｸﾛﾅｰﾙ抗体の為、副作用が少ないと考えられている。
　　注1）ｱﾊﾞﾀｾﾌﾟﾄ（ＣＴＬＡ4-Ｉｇ融合蛋白）はこのT細胞のCD28を介して抑制します。
　　　　 ｱﾀｼｾﾌﾟﾄもRAに対し、治療を行っています。
　　　　 B細胞に対してﾘﾂｷｼﾏﾌﾞ（抗CD20抗体）、ｴﾌﾟﾗﾂｽﾞﾏﾌﾞなどが治験中です。
　　注2）ﾃﾞﾉｽﾊﾞﾑは抗RANKL抗体です。現在は臨床効果を診ています。
　　注3）これを抑えるのが、ﾄﾘｼｽﾞﾏﾌﾞです。

8.外科療法

既に、破壊を生じた関節に対し現在でも手術は必要であり、成績もよくなってきている。

9.血漿交換

患者の血漿中のｻｲﾄｶｲﾝ（RF、TNFα、IL-6、immune complex）を取り除く治療。

10.白血球除去治療

活性化された白血球が病態を悪化しているので、それを除去しようとする治療。